权威解读！互联网医保发布新政策，明确4方面重点工作！

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┃来源：中国医疗保险  梦瑶

今日，国家医保局发布《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（医保发〔2020〕45号）（以下简称《意见》）。

这是自2019年9月的《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》，以及今年3月的《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网”+医保服务的指导意见》之后，国家医保局发布的第3个互联网医保政策的重要文件，旨在指导各地医保部门解决将“互联网+”医疗服务纳入医保协议管理的过程中遇到的一些问题和难点，例如签约主体不明确，互联网复诊的病种范围、价格项目不明确等，全面规范“互联网+”医疗服务医保支付工作。

《意见》共包括6个部分的内容，主要围绕积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作，提出了做好协议管理、完善支付政策、优化经办管理服务、强化监管措施等多项细化、可执行的指导意见。

4方面重点工作，全面落实好互联网医保支付

1.做好协议管理

协议管理范围：首先，明确签约主体必须是其所依托的实体医疗机构，而不是提供“互联网+”医疗服务的医疗机构本身。其次，对于实体医疗机构尚未纳入医保定点的，允许其可在向统筹地区医保经办机构申请签订定点协议的同时，一并申请“互联网+”医疗服务补充协议，从而减轻医疗机构重复提交申请材料的负担，优化办理流程，缩短等待期。

协议签订的基本条件：从加强医保协议管理，实现医保结算的角度，提出了6个方面的基本条件。其中，前两条是纳入医保支付的基础性条件。包括具备与国家统一的医保信息业务编码对接的条件，以及药品、医用耗材、诊疗项目、医疗服务设施、疾病病种等基础信息数据库。具备与医保信息系统数据交换条件，结合全国统一的医保信息平台建设，实现医保移动支付，并能够为患者提供电子票据、电子发票或及时邮寄纸质票据。第三、四、五条是为确保“互联网+”医疗服务的真实性和规范性，确保医保基金合规使用，确保参保人就医安全。包括依托医保电子凭证实名认证，确保就诊参保人真实身份。能够实现诊疗、处方、医疗机构内药品和交易全程可追溯。能够核验患者为复诊患者。第六条是要对线上线下服务有清晰明确的管理，能够掌握线上医疗服务开展情况，便于统计监测。

做好定点评估和签约工作：统筹地区医保经办机构应按有关规定对提供“互联网+”医疗服务的医疗机构进行评估和签订医保补充协议。而所依据的“有关规定”，据相关负责人表示，则是国家医保局在今年年初公开征求意见的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（征求意见稿）》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法（征求意见稿）》。目前这两个办法已经起草完成，并将于近期发布，为各地经办机构开展定点医疗机构和零售药店管理工作提供指导。

同时，强调作为实体医疗机构医保协议的补充协议，“互联网+”医疗服务补充协议的期限应与实体定点医疗机构保持一致。

2.完善支付政策

明确支付范围：首先，《意见》提出参保人在本统筹地区定点“互联网+”医疗机构复诊并开具处方发生的诊察费和药品费，才能按照统筹地区医保规定支付。一方面，强调复诊和开具处方两个条件缺一不可；另一方面，明确目前尚不支持在统筹地区外定点“互联网+”医疗机构复诊的费用报销。其次，明确提供药品配送服务的费用不纳入医保支付范围。第三，明确提出对于个人负担的费用，可按规定由职工医保个人账户支付，体现线上线下政策一致。

不过，国家医保局相关负责人也表示，对于支付范围的规定并没有对参保人的就诊选择带来太多限制。如果外地医疗机构的医生在本统筹地区定点“互联网+”医疗机构执业，比如北京的医生在河北省的“互联网+”医疗机构上看诊，那么符合条件的相关诊疗费用也是可以报销的。

落实好价格和支付政策：主要按照国家医保局去年9月发布的《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》（医保发〔2019〕47号）的有关规定落实价格和支付政策，即对于符合规定的“互联网+”医疗复诊服务，“按照公立医院普通门诊诊察类项目价格收费和支付”。而对于发生的相关药品费用，则明确比照线下医保规定的支付标准和政策支付。

3.优化经办管理服务

结算对象：《意见》明确“互联网+”医疗服务的医保结算对象分为两种，第一，发生“互联网+”医疗服务医疗机构的费用，由统筹地区医保经办机构直接与其依托的实体定点医疗机构结算，而不是互联网医疗机构。第二，“互联网+”医疗服务复诊处方流转到本统筹地区定点零售药店的发生的药品费用，统筹地区医保经办机构与定点零售药店结算。

预算管理：提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构，其总额预算纳入实体定点医疗机构统一管理，而不是单列预算。同时，对于业界所担心的线上医疗服务可能对本医疗机构总额预算带来的压力，《意见》也明确提出，总额预算的计算因素应考虑“互联网+”医疗服务发生的医疗费用和药品费用。此外国家医保局相关负责人还指出，近期国家已经启动了区域点数法总额预算和按病种分值付费试点，未来随着总额预算管理从 “以单个医疗机构为单位的核算”向“以区域医疗机构为单位的核算” 过渡，将会进一步提高总额预算计算的科学性和合理性。

定点退出机制：《意见》明确了两种情况的定点推出机制。第一种，“互联网+”医疗机构依托的实体定点医疗机构被中止或解除协议的，“互联网+”医疗机构同时中止或解除协议。第二种，“互联网+”医疗机构被中止或解除补充协议的，经办机构应当依据实体医疗机构定点协议的约定，再决定是否中止或解除相应实体医疗机构的定点协议”。

4.强化监管措施

国家医保局相关负责人表示，我国“互联网+”医疗服务的起步相对较晚，虽然此前已经有部分地区开展了相关探索，但真正在全国层面有实质性进展则是始于今年的新冠肺炎疫情。因此，对于常规条件下的互联网医疗服务监管仍然缺乏经验，需要进一步探索。

本次发布的《意见》从两个方面提出医保了对“互联网+”医疗服务的监管措施：一是医保行政部门要严厉打击“互联网+”医疗服务中的欺诈骗保行为，重点是针对互联网的特点，对虚构身份、虚假诊治、虚开药品、伪造票据等欺诈骗保行为。二是强化医保部门费用审核责任，要求医保经办机构要对医疗费用结算明细等信息进行实时监管，把“互联网+”医疗服务同样纳入智能监控。

留好政策空间，为互联网医保进一步发展做好铺垫

除了上述4方面已经明确的重点工作，《意见》还提出各地可以从3个方面开展前瞻式的探索和铺垫，从而为将来互联网医保进一步发展留下了充足的政策空间。

一是异地就医。《意见》提出，有条件的地区可以结合门诊费用直接结算试点，参照《国家医疗保障局 财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保发〔2020〕40号）规定，探索“互联网+”医疗服务异地门诊费用直接结算，探索提供互联网诊疗的医疗机构开具的外配处方可以跨统筹地区流转。

二是扩大病种。《意见》提出，各地可从门诊慢特病开始，逐步扩大医保对常见病、慢性病“互联网+”医疗服务支付的范围。

三是处方外流。《意见》鼓励探索定点医疗机构外购处方信息与定点零售药店互联互通，有条件的统筹地区可以依托全国统一医保信息平台，加快推进外购处方流转相关功能模块应用，并探索开展统筹地区间外购处方流转相关功能模块互认。

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